Zeit die Gelegenheit am Schopf zu packen!
Dr. Ismail Özlü, Vertretungsprofessor für Akutpflege an der Hochschule für Gesundheit (hsg Bochum), spricht über die Auswirkungen der Ausbreitung der Lungenkrankheit Covid-19 auf das deutsche Pflegesystem.
„Bereits vor der Covid-19-Pandemie hat sich auf der politischen Ebene ein Problembewusstsein hinsichtlich des bestehenden Pflegenotstandes in Deutschland abgezeichnet. Euphemistisch ausgedrückt, könnte man „Zum Glück“ sagen, aber faktisch lag das Kind – bedingt durch politische Versäumnisse in der Vergangenheit – zu dem Zeitpunkt schon im Brunnen. Wie es zu der angespannten Personalsituation im deutschen Pflegsystem kommen konnte und was Krankenhäuser und Politik jetzt tun können, um die Situation für Pflegende und Patient*innen zu verbessern, will ich im folgenden Text erläutern.
Fachkräftemangel im Krankenhaus
Spätestens seit der Einführung der ‚Diagnosebezogenen Fallgruppen‘, kurz DRG, als Abrechnungssystematik für die stationäre Krankenbehandlung im Jahr 2003 entwickelte sich die Zahl der beschäftigten Pflegefachpersonen in Krankenhäusern im Verhältnis zur Arbeitsverdichtung – durch Fallzahlsteigerung und Verweildauerverkürzungen – negativ. Die Ungleichverteilung des klinischen Personals führte somit in der Praxis zur Schieflage. Die Arbeitstaktung erhöhte sich in Folge dessen immens für Pflegefachpersonen – zum Teil über die Belastungsgrenzen hinaus. Darunter leidet schlussendlich die pflegerische Versorgungsqualität an den Patient*innen. Zudem waren Pflegeleistungen im DRG-System größtenteils finanziell nicht abgebildet. Erst jetzt – 2020 – ändert sich hier das DRG-Abrechnungssystem mit der Einführung des Pflegeerlöskataloges.
Führen überlastete Pflegende auch zu einer schlechteren Versorgung der Patient*innen? Die Korrelation zwischen dem Pflegepersonaleinsatz in Krankenhäusern und patientenbezogenen Resultaten ist international, insbesondere in angelsächsischen Ländern, bereits gut untersucht worden wie eine Studie der Bertelsmann Stiftung aus dem Jahr 2017 sowie eine Untersuchung im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit aus dem Jahr 2016 zeigen. Die Ergebnisse dieser Analysen bestätigen die Vorannahme, dass die Anzahl und der formelle Qualifikationsgrad des eingesetzten Pflegepersonals mit den Behandlungsergebnissen in Zusammenhang stehen. Die Konsequenz daraus ist, dass eine personelle Unterausstattung mit Pflegefachpersonen zur Erhöhung der unerwünschten Ereignisse bei den zu versorgenden Patienten führt. In der Studie der Bertelsmann Stiftung konnte dieser Zusammenhang gezielt für eine Vielzahl von unerwünschten Ergebnissen wie zum Beispiel eine erworbene Wundinfektion, Lungenentzündungen oder eine Sepsis sowie Medikationsfehler gezeigt werden.
Pandemiekrise verschärft die Situation ‚Pflegenotstand‘
Der Coronavirus (SARS-CoV-2) öffnet quasi die Büchse der Pandora in Blick auf einen generellen Notstand zu Krisenzeiten im Gesundheitssystem, aber im Speziellen legt die Pandemie nun den Finger in die seit längerem bestehende Wunde ‚Pflegenotstand‘. Es wird aktuell diskutiert, ob man die bestehenden rund 28.000 Intensivbetten in Deutschland angesichts der bevorstehenden Krise aufstocken müsste beziehungsweise könnte. Die wesentliche Frage ist nur, woher soll kurzfristig das dafür notwendige Intensivpflegefachpersonal kommen, die die Intensivpflegebedürftigen dann auch adäquat betreuen könnten? Der Pflegewissenschaftler Prof. Dr. Michael Isfort hatte bereits 2012 darauf hingewiesen, dass der Patientenschutz Priorität haben muss und, dass eine Personalfachquote auf Intensivstationen notwendig ist, insbesondere wenn Intensivpflegefachpersonen beatmungspflichtige Patienten versorgen müssen. Isfort stellte damals schon fest: „Empfehlungen von Experten werden nicht ernst genommen, weil bei einer Nichteinhaltung bislang den Verantwortlichen keine Konsequenzen drohen. Es gibt schlichtweg keine Kontrollinstanz oder aber eine verbindliche Grundlage einer Mindestausstattung. Es reicht offensichtlich nicht, an den ‚Markt‘ zu appellieren und auf ‚Selbstheilung‘ zu hoffen.“ Diese jüngst eingeführte Kontrollinstanz in Form der Pflegepersonaluntergrenzenverordnung wurde in dieser Krisenzeit vom Gesundheitsminister ausgesetzt.
Ähnliche Probleme beschäftigten auch den ambulanten und stationären Langzeitpflegesektor schon weit vor der Pandemie-Krise. Fachkräftemangel und finanziell betrachtet „unattraktive Beschäftigungsanreize“ müssen schon lange vor der Krise gelöst und Arbeitsbedingungen wieder hin zu einem vertretbaren Maße verbessert werden, um dem frühen Ausstieg aus dem Pflegeberuf entgegenzuwirken – wie es im Pflege-Report 2019 heißt. Diese Verpflichtung ist nicht nur aus pflegeprofessioneller Sicht geboten, sondern auch aus moralischer Pflicht gegenüber jedem Einzelnen in der Gesellschaft, wenn klar ist, dass Pflegenotstand gleich auch schlechte pflegerische Versorgung eines hilfebedürftigen Menschen bedeutet. Spätestens zu Krisenzeiten wird auch dem Letzten klar, Pflege ist in einer modernen Gesellschaft systemrelevant.
"Spätestens zu Krisenzeiten wird auch dem Letzten klar, Pflege ist in einer modernen Gesellschaft systemrelevant." (Ismail Özlü)
Maßnahmen auf verschiedenen Ebenen zur Entlastung des Pflege- und Versorgungssystems
Erste Maßnahmen wurden bereits vor der Pandemie ergriffen in Form von Gesetzesreformen wie zum Beispiel des Pflegeberufegesetzes, oder Pflegepersonaluntergrenzen-Verordnung (PpUGV) sowie auch in Form der sogenannten ‚Konzertierten Aktionen in der Pflege‘, zur Verbesserung der Bedingungen im Pflegesektor. Das ist ein Maßnahmenkatalog, der insbesondere den Arbeitsalltag und Arbeitsbedingungen von professionell Pflegenden optimieren, die Ausbildung der Pflegefachpersonen stärken sowie die Wertschätzung und Bezahlung verbessern soll. Welche Erfolge diese Maßnahmen im Einzelnen zur Verbesserung eines Pflegenotstandes bringen werden, muss sich in Zukunft noch zeigen! Angesichts der aktuellen Krisensituation im deutschen Gesundheitssystem sind aktuell systemische Bestrebungen seitens der Politik zu Entlastung des Gesundheitssystems zu verzeichnen, wie zum Beispiel der Erlass eines Gesetzes zum ‚Ausgleich COVID-19 bedingter finanzieller Belastungen der Krankenhäuser und weiterer Gesundheitseinrichtungen‘. Allerdings sind die Pflegepersonaluntergrenzenverordnung für die pflegesensitiven Versorgungsbereiche, in denen besonders vulnerable Patientenkreise versorgt werden, aufgrund der Krisensituation derzeit ausgesetzt. Es ist sehr zu empfehlen die Pflegepersonaluntergrenzenverordnung nach der Krise wieder zu reaktivieren!
Weiterer Anstrengungen bedarf es aber auch auf anderer Ebene, wie zum Beispiel die ausreichende Versorgung mit der notwendigen und geeigneten persönlichen Schutzausrüstung des pflegerischen und medizinischen Personals, sowie Desinfektionsmitteln, Trainingsmaßnahmen für den Umgang mit Corona-Infizierten. Keine Frage – zu Krisenzeiten zählen andere Gesetzmäßigkeiten, wenn es darum geht, die pflegerische – und medizinische Grundversorgung zu gewährleisten und somit auch das Wohl der Gesellschaft sicherzustellen. Dennoch ist es auch zielführend, wenn man die Ablösung, Pausen- und Ruhezeiten sowie genügend Erholungszeit zwischen den Schichten sicherstellen könnte, um die Arbeitsbelastung der Pflegefachpersonen auch in Krisenzeiten so gut es geht niedrig hält, um so das Versorgungssystem lange genug leistungsfähig zuhalten. Hierzu wird sowohl von zentraler, aber auch dezentraler Stelle versucht die Reserve der Pflegefachpersonen zu aktivieren, die die formelle Qualifikation vorweisen, aber aus dem aktiven Dienst im Pflegesystem ausgeschieden sind. In Vorbereitung auf die wohlmöglich bevorstehende Krisensituation können sich bereits aus dem Pflegesystem Ausgestiegene, mit einem entsprechenden Hintergrund einer formellen Pflegequalifikation freiwillig auf der Plattform #pflegereserve registrieren lassen. Analoge Aktivitäten gibt es für Mediziner*innen und Medizinstudierende, entweder dezentral auf regionaler Ebene in den einzelnen Einrichtungen oder zentral gesteuert über beispielsweise Matching-Plattformen, wie die Plattform match4healthcare, die freiwillige Helfer und hilfesuchende Einrichtungen im Gesundheitswesen vernetzen.
Die größten Pflegedienste der Nation sind immer noch im ambulanten Sektor die Familiensysteme und komplementär zu diesem Bereich hat sich eine weitere Versorgungsalternative in den letzten Jahren entwickelt. Und zwar wird die Laienpflege durch Familiensysteme komplementär unterstützt oder teilweise kompensiert durch Laienpflege in Form von osteuropäischen Haushaltshilfen, die die Pflegebedürftigen in ihrem Alltag unterstützen. Aktuell stellt sich in diesem Bereich ein pandemiebedingtes Problem dar, da die Gefahr besteht, dass die osteuropäischen Pflegehelfer*innen zu Krisenzeiten hierzulande fehlen werden und dadurch das Versorgungssystem der Pflegebedürftigen im ambulanten Sektor destabilisiert wird. Dieser Problematik muss kurzfristig entgegengewirkt werden! Regional sind Maßnahmen zu verzeichnen, wie sie die Stadt Bochum in Kooperation mit der hsg Bochum derzeit plant und durchführt, um den Pflegebedürftigen insbesondere im ambulanten und häuslichen Sektor zu helfen. Es wurden strukturierte Fortbildungsangebote entwickelt, in denen Freiwillige durch wissenschaftliche Mitarbeiter*innen des Departments für Pflegewissenschaft der hsg Bochum niedrigschwellig geschult werden sollen, um ein Mindestmaß an Fremdpflegekompetenz zu erlangen, um im Worst-Case-Szenario Pflegebedürftigen helfen zu können. Man kann das geplante Schulungsformat ein Stückweit mit den Pflegekursen nach § 45 SGB XI vergleichen, die in normalen Zeiten eine Leistung der Pflegeversicherungen darstellen. In diesen Pflegekursen sollen auch Angehörige und sonstige an einer ehrenamtlichen Pflegetätigkeit interessierte Personen geschult werden, „um soziales Engagement im Bereich der Pflege zu fördern und zu stärken, Pflege und Betreuung zu erleichtern und zu verbessern“ wie es im Gesetzestext heißt. Ziel sowohl dieser Kurse als auch des Fortbildungsangebots der hsg für Laienpflegende ist es, Fertigkeiten zur Unterstützung von Pflegebedürftigen zu vermitteln!
Konsequenzen aus der Krise ziehen und das Pflegsystem verbessern!
Bereits vor der Pandemie-Krise mussten in der stationären Krankenbehandlung Intensivbetten stillgelegt und geplante Operationen verschoben werden, weil selbst im gewohnten Klinikbetrieb die professionell Pflegenden fehlten. Die Ergebnisse der Hans-Böckler-Stiftungsstudie aus dem Jahr 2017 besagen, dass in Deutschland eine Pflegefachperson durchschnittlich 13 Patient*innen pro Schicht versorgt. In der benachbarten Schweiz liegt die Betreuungsrelationszahl Pflegefachperson zu Patient bei acht, in den Niederlanden liegt sie bei rund sieben. Fakt ist auch, dass das Personal nicht nur überlastet ist aufgrund der hohen Arbeitsdichte, sondern auch schlecht bezahlt wird – insbesondere im Langzeitpflegesektor. Laut Zahlen der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) liegt die Zahl der unbesetzten Pflegestellen bei rund 17.000. Der Arbeitsmarkt für Pflegekräfte sei leergefegt, heißt es.
Es war schon vor der Pandemie-Krise allerhöchste Eisenbahn, spätestens nach der Pandemie-Krise muss gesundheitspolitisch die Chance für eine Verbesserung des Pflegesystems genutzt werden. Im ambulanten und stationären Langzeitpflegesektor gibt es vergleichbare Probleme, die es zu lösen gilt, um die Attraktivität des Pflegeberufs zu steigern. Es ist zu empfehlen, dass die Pflegepersonaluntergrenzen nicht nur wiedereingeführt werden, um eine Pflegepersonalquote über die festgelegten Betreuungsrelationen sicherzustellen und somit Versorgungsqualität sicherzustellen, sondern sie müssen auch für die Fachbereiche ausgeweitet werden, für die die Pflegepersonaluntergrenzen derzeit nicht gelten, da es sonst nur zu einem Verschiebebahnhof des Personals innerhalb der Einrichtungen führt.
"Es war schon vor der Pandemie-Krise allerhöchste Eisenbahn" (Ismail Özlü)
Eine stärkere akademische Durchdringung des Pflegesystems
Mit der Pflegepersonaluntergrenzenverordnung setzt man Erwartungsstrukturen innerhalb der Einrichtungen, aber löst nicht das Problem des Fachkräftemangels auf dem Pflegemarkt. Um quantitativ die Zahl der verfügbaren Pflegefachpersonen im deutschen Pflegesystem zu erhöhen, müssen die Pflegeberufe attraktiver gestaltet werden; durch bessere Entlohnung und durch bessere Arbeitsbedingungen und durch stärkere akademische Durchdringung des Pflegesystems!
Neben dem quantitativen Aspekt gilt es auch die Qualität im Pflegesystem innerhalb der Gesellschaft weiterzuentwickeln. Es ist empfehlenswert die Akademisierung innerhalb des Pflegesystems seitens der Politik weiter zu forcieren, um die qualitative Ausdifferenzierung der pflegefachlichen Versorgung über einen entsprechenden Skills- und Grade-Mix im Pflegesystem, bedarfsorientiert an der heutigen und auch zukünftigen demografischen Herausforderung auszurichten. Diese Empfehlungen haben nicht nur Gültigkeit für die stationäre Akutpflege, sondern selbstredend auch für die ambulante und stationäre Langzeitpflege.
Spätestens zu Krisenzeiten wird auch dem Letzten klar, Pflege ist innerhalb einer modernen Gesellschaft systemrelevant. Das Gesellschaftssystem generiert dieses Faktum in Zeiten von Unsicherheiten und im Rahmen seiner Informationsverarbeitungsprozesse als relevante Information im System. Zielführend im Sinne der Anschlussfähigkeit an diese im System erkannte Information ist es, wenn die entsprechenden Funktionssysteme wie Politik und Gesundheitssystem Entscheidungsprogramme etablieren, die die Systemstrukturen entsprechend auf Versbesserung der pflegerischen Rahmenbedingungen und Versorgungsstrukturen ausrichten.“
Literatur:
- BertelsmannStiftung & IGES Institut: Faktencheck Pflegepersonal im Krankenhaus Internationale Empirie und Status quo in Deutschland. Gütersloh & Bielefeld, 2017.
- Bundesministerium für Gesundheit; Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend; Bundesministerium für Arbeit und Soziales: Vereinbarungstexte der Konzertierten Aktion Pflege. Vereinbarungen der Arbeitsgruppen 1-5. Berlin, 2019. (https://www.bundesgesundheitsministerium.de/konzertierte-aktion-pflege.html Zugriff am 28.03.2020)
- Deutsches Krankenhaus Institut: Krankenhaus Barometer 2019. (https://www.dki.de/barometer/krankenhaus-barometer Zugriff am 29.03.2020)
- Isfort, Michael: Brauchen wir eine Personalquote auf Intensivstationen? In: Die Schwester Der Pfleger. 51. Jahrgang. 08. 2012. S. 748.
- Jacobs, K.; Kuhlmey, A.; Greß S.; Klauber, J.; Schwinger, A. (Hrsg.): Pflege-Report 2019. Mehr Personal in der Langzeitpflege – aber woher? Springer Verlag, Berlin. 2019.
- Michael Simon und Sandra Mehmecke: Nurse-to-Patient Ratios Ein internationaler Überblick über staatliche Vorgaben zu einer Mindestbesetzung im Pflegedienst der Krankenhäuser. WORKING PAPER FORSCHUNGSFÖRDERUNG, Nummer 027, 2017, Hans-Böckler-Stiftung https://www.boeckler.de/pdf/p_fofoe_WP_027_2017.pdf
- Schreyögg J, Milstein R. Expertise zur Ermittlung des Zusammenhangs zwischen Pflegeverhältniszahlen und pflegesensitiven Ergebnisparametern in Deutschland im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG). Hamburg. 10.11.2016, https://www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/Dateien/5_Publikationen/Pflege/Berichte/Gutachten_Schreyoegg_Pflegesensitive_Fachabteilungen.pdf (28.03.2020).
- Verordnung zur Festlegung von Pflegepersonaluntergrenzen in pflegesensitiven Bereichen in Krankenhäusern. (Pflegepersonaluntergrenzen-Verordnung- PpUGV).
„Wir wollen zur Verbesserung der gesundheitlichen Versorgung beitragen“
